Dolor lumbar crónico. Pacientes incomprendidos. Sin soluciones ni alivio Síndrome Facetario Lumbar.
Esta patología se manifiesta con un dolor que proviene principalmente de las articulaciones facetarias (o interapofisarias) y tejidos adyacentes. En su localización en la región lumbar constituye el Síndrome Facetario Lumbar. A las articulaciones facetarías llegan terminaciones nerviosas que conducen el dolor junto al desprendimiento de sustancias que participan en la proceso inflamatorio neurógeno.
El ramo posterior del nervio raquídeo/RPNR (con su rama externa e interna) proporciona la inervación de la articulación interapofisaria (ademas de los musculos lumbares, los ligamentos inter y supraespinosos, ligamento amarillo y la piel). Los que sufren están patología muchos suelen ser enfermos con un dilatado historial, un prolongado peregrinaje de consulta en consulta (traumatología, neurología, unidad del dolor) incluso llevando a “psiquiatrizar” el origen de su problema, sin olvidar tampoco que no falta quienes se decantan por la vertiente de la “simulación”. Sin embargo, realmente, se trata de una lumbalgia crónica, persistente con mala o muy respuesta a los tratamientos, situación a su vez para la que al paciente no le ofrecen remedios.
En este contexto, y ante su dificultad diagnóstica, no es infrecuente que se crucen diálogos como: – “esto no es cosa mía; es del traumatólogo” (neurólogo/neurocirujano al paciente); “pues fue el traumatólogo me mandó venir aquí” (paciente)… En este sucesivo “peloteo” el médico de cabecera asume una situación difícil; y a veces puede expresar lo que piensa: “mira, creo que no saben qué hacer contigo”.
NOTA.- El Síndrome Facetario (SF) también conocido como síndrome facetario articular (SFA) no sólo afecta a la columna lumbar sino tambien a los segmentos cervical y dorsal, no obstante donde se da con más frecuencia es en la parte baja de la espalda.
“Se estima que el dolor de causa articular facetaria representa el 15-31% de todas las consultas por dolor lumbar” (Abordaje intervencionista del síndrome facetario lumbar…Complejo Hospitalario de Granada, España…Revista chilena radiología. 2017).
Recuerdo anatómico y función de las articulaciones facetarias.- La parte posterior de las vertebras se unen a través de las llamadas articulaciones interapofisarias, en tanto que en la parte anterior están los cuerpos vertebrales entre los que se intercalan los discos (discos intervertebrales). Está claro que si disminuye la altura del disco (por envejemiento, desgaste, degeneración…) el espacio de las OSTEOPATÍA FERNANDO MÁRQUEZ,Calle Bailen nº1/C-36-002830 articulaciones interapofisarias (o facetarías) también disminuye, y su irritación/ roce se acentúa. Esto quiere decir que la degeneración discal en general agrava el síndrome facetario.
Vista lateral (imagen de la izquierda) 1. Raiz nerviosa. 2. Apófisis espinosa. 3. Agujero conjunción. 4. Articulación Facetaria. 5. Apófisis transversa. 6. Médula. Las articulaciones facetarias son las articulaciones o conexiones entre las vértebras en la columna (en suma articulaciones entre las vertebras). Detalle en la Imagen central. En su calidad de articulación del cuerpo, hace posible los movimientos de la columna de inclinarse hacia delante, atrás y girarse. En las imágenes de la derecha se pueden apreciar las articulaciones facetarías entre las vértebras lumbares:(A) vista lateral- derecha, (B) vista posterior. (Imágenes ajenas, tomadas de la red).
Las articulaciones facetarías dan resistencia a la columna vertebral y protegen otras estructuras de vecindad como el disco intervertebral. A través del eje vertebral recae sobre ellas parte del peso del cuerpo, que aumenta con la columna en extensión. Al tratarse de articulaciones de superficie reducida dicho peso se proyecta de forma muy concentrada. Si el disco intervertebral esta disminuido de altura (por ejemplo, por degeneración) la carga en tales articulaciones aumenta. “La carga vertical que soportan la articulaciones facetarias aumenta cuando la zona lumbar se coloca en extensión, y puede llegar a aumentar hasta un 70% del total del segmento en casos en los que hay disminución de la altura del disco por desgaste del disco lumbar”.
Síntomas: Dolor en la zona lumbar, de un solo lado o a ambos lados, pudiendo añadirse dolor irradiado a la cadera y nalga; dolor difuso referido a la pierna por la cara posterior, simulando una ciática, pero sin déficits neurológicos como hormigueos o pérdida de reflejos musculares. A veces el dolor es espontáneo, surgiendo en reposo, mas también tiene un importante componente postural El dolor se puede originar con diversos movimientos (extensión, torsión y también flexión), así como manifestaciones de rigidez lumbar, como de un tiempo de inactividad prolongada (así, después de estar mucho tiempo sentado).
La situación se ve agravada todavía mucho más cuando son el paciente realiza ciertos trabajos, como los que le obligan a permanecer en pie, pues ello sobrecarga esas articulaciones, y más todavía cuando se han de realizar también giros sobre su base de sustentación. Junto dolor con el tronco en extensión, con o sin rotación, también las posturas por tiempos prolongados con el tronco en flexión irritan las articulaciones facetarias y producen dolor. Otra causa es la traumática generalmente con la columna lumbar en hiperextensión, por impacto brusco en tales las articulaciones Diagnostico.
Referencias y notas (1) El problema de este síndrome es que su diagnóstico es clínico, sin (que existan) pruebas OSTEOPATÍA FERNANDO MÁRQUEZ ,Calle Bailen nº1/C-36-002830 diagnostica complementarias, excepto el bloqueo anestésico intrarticular o el bloqueo nervioso de las ramas mediales de las ramas posteriores de las raíces nerviosas lumbares que inervan las facetas. (Ref. Dolor lumbar. Pautas de actuación y Seguimiento, págs. 9-100. Organización Médica Colegial. Madrid, 2015). Esto es, no se han creado otras pruebas específicas, sólo se sugiere la presencia de la enfermedad y luego, mediante los síntomas y en su caso recurriendo a las técnicas de bloqueo facetario. El bloqueo consiste en una infiltración intraarticular de un anestésico local y un corticoide para bloquear los nervios de ese nivel articular. Junto a lo anterior, se añade, que para el tratamiento del dolor, las técnicas las habituales de tratamiento son: (1) bloqueo articular cortico-anestésico; (2) bloqueo anestésico de la rama medial posterior; (3) denervación de la faceta por rizólisis (cauterización por RF/ radiofrecuencia). Los resultados son variables, desde temporales, pero a veces prolongados, incluso en años. (4) artrodesis lumbar (fijar las vertebras de forma permanente, lo que conlleva la anulación total de los movimientos) alternativa que ha de ser muy meditada dada la limitación funcional que supone una vez realizada. (Notas tomadas de Dolor lumbar. Pautas de actuación, o.c.). El electromiograma (EMG) con frecuencia tampoco aporta datos, lo que se explica por el trayecto de la inervación facetaría (ramo posterior del nervio raquídeo) que no es explorada con la electromiografía de extremidades). No obstante la presencia de signos de afectación radicular en el EMG puede igualmente explicarse por otras lesiones coexistentes con el síndrome facetario, nada infrecuente. Por lo dicho, el no constatar datos de compromiso radicular en la electromiografía no le quita gravedad al dolor lumbar del paciente, ni tampoco, ni mucho menos, no es motivo para entender que el este cuadro clínico (síndrome facetario) no es motivo de incapacidad laboral. Esto conviene tenerlo bien presente, pues los Juzgados de lo Social se aprecia que se fallan sentencias desestimatorias fundándose en que no hay signos de afectación radicular en la electromiografía. Y por supuesto también carece de valor la llamada “prueba biomecánica” de la que se valen algunas Mutuas de Accidentes para desvirtuar la realidad clínica del enfermo.
“Los estudios por imagen (RX, TAC, RMN o gammagrafía) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y/o discales pero con frecuencia tienen escasa correlación clínica, ya que muchos de ellos aparecen en personas asintomáticas en mayor grado y porcentaje cuanto mayor es la edad del paciente. … la ausencia de anomalías radiológicas de articulaciones facetarias no permite excluir el diagnostico clínico de síndrome facetario lumbar (27). Los estudios de imagen, tienen un débil papel predictor en la existencia de enfermedad por síndrome facetário”.
